Een steentje in de muur

Er komt steeds meer kennis over het immuunsysteem. Kennis, die leidt tot nieuwe mogelijkheden voor immuuntherapie bij kanker, zoals de inzet van natural-killercellen.

Stamceltransplantatie is de eerste kankerbehandeling geweest, die gebruik maakte van de inzet van het immuunsysteem. Bij een donor-stamceltransplantatie vervangt het immuunsysteem van de donor het immuunsysteem van de ontvanger, en het donor-immuunsysteem ruimt in het ideale geval de laatste restjes van de kanker op, die na voorbehandelingen nog in het lichaam van de ontvanger achtergebleven zijn. Een donor-stamceltransplantatie heeft de meeste kans op succes, als er een optimale match is tussen donor en ontvanger. Hoe beter de match, hoe succesvoller de stamcellen van de donor bij de ontvanger een nieuw immuunsysteem kunnen opbouwen en hoe minder afstotingsreacties er zullen zijn. Maar een optimale donor is lang niet altijd beschikbaar. Daarom experimenteren oncologen met transplantaten die een minder goede match hebben: de half-identieke stamceltransplantatie, of wel haplotransplantatie. Bij deze vorm van stamceltransplantatie kunnen beide ouders van de patiënt donor zijn, en vaak ook kinderen en neven en nichten.

In 2002 beschrijft de Italiaanse onderzoeker Ruggeri in het wetenschappelijke tijdschrift Science, hoe het komt, dat ook een half-identieke stamceltransplantatie succesvol kan zijn. Bij een goed gematchte transplantatie zorgen vooral de T-cellen van de donor voor het anti-kanker effect, maar bij een mismatch tussen donor en ontvanger blijken het de zogeheten natural-killercellen van de donor te zijn, die de kankercellen opruimen. Natural-killercellen (nk-celen) maken deel uit van de eerste verdedigingslinie van een immuunsysteem. Ze tackelen cellen die er anders uitzien dan zijzelf en daarom bedreigend zijn. De nk-cellen van een goed gematchte donor reageren niet op de kankercellen van de ontvanger, want ze herkennen die niet als vreemd. Maar nk-cellen van een haploidentieke donor slaan meteen aan op de kankercellen van de ontvanger, juist omdat er tussen hen een mismatch is.

‘Dat was een heel belangrijke ontdekking’, zegt hematoloog prof.dr. Gerard Bos van het Maastrichts Universitair Medisch Centrum (UMCM+). ‘Nk-cellen van een donor blijken in staat om kankercellen van de ontvanger uit de weg te ruimen. Ze kwamen in een heel nieuw daglicht te staan.’ Bos heeft als hematoloog een speciale interesse in het multipel myeloom (de ziekte van Kahler) en hij vroeg zich af of nk-cellen misschien iets voor deze patiëntengroep zouden kunnen betekenen. In het laboratorium blijkt, dat nk-donorcellen multipel-myeloomcellen kunnen doden. En muizen, die ziek gemaakt zijn met menselijk multipel myeloom, leven langer als ze nk-cellen toegediend krijgen.

Maar deze kennis levert nog niet automatisch een behandeling voor patiënten op. Om te beginnen zitten er in het bloed van een donor veel te weinig nk-cellen. Daarom heeft men in Maastricht een kostbaar systeem aangekocht om de cellen doeltreffend en schoon te vermeerderen: een bioreactor. De cellen die in de bioreactor zijn geproduceerd, zijn opnieuw in het laboratorium op hun werkzaamheid getest. Daarna zijn de cellen in diverse verbeteringsrondes krachtiger gemaakt.

Het UMCM+ heeft alles rondom de productie van nk-cellen uitbesteed aan een apart bedrijf: Cimaas. ‘We hebben hiervoor gekozen, omdat het in Nederland lastig is voor een universiteit of ziekenhuis om direct betrokken te zijn bij het ontwikkelen van therapieën of geneesmiddelen,’ zegt Bos. ‘Cimaas gebruikt vooral private middelen. Het bedrijf werkt samen met Pharmacell in Geleen, dat alle faciliteiten in huis heeft om de cellen onder streng bewaakte condities te laten delen, te vermenigvuldigen, op te werken, in te vriezen en te ontdooien. Ze gebruiken de speciale protocollen, die we hiervoor in het ziekenhuis hebben ontwikkeld.’

Maar hoe veilig is het om opgekweekte nk-cellen aan patiënten toe te dienen? Hoe zit het met de bijwerkingen? ‘We hebben veel contact met het MD Anderson-kankercentrum in Houston. Zij gebruiken precies dezelfde protocollen als wij, maar dan bij acute myeloïde leukemie. Uit hun gegevens blijkt, dat de bijwerkingen van de behandeling met nk-donorcellen binnen de perken blijven.’

Na dit voorbereidende werk stond het licht op groen om aan de eerste klinische studie te beginnen. Patiënten met multipel myeloom krijgen een haplotransplantatie, met in het transplantaat daadwerkelijk nk-cellen die actief kunnen zijn tegen multipel-myeloomcellen. Om ernstige afstoting te voorkomen worden alle actieve T-cellen uit het transplantaat gehaald, maar de nk-cellen kunnen wel hun werk doen. Alle academische centra hebben zich bereid verklaard om geschikte patiënten te vragen aan dit onderzoek mee te doen. Tot nu toe zijn er drie patiënten behandeld. Ze worden minimaal achttien maanden gevolgd; de resultaten zijn dus niet meteen beschikbaar. ‘Als we op basis van de eerste twaalf patiënten een gunstig effect zien, gaan we door tot we voldoende patiënten behandeld hebben om statistisch betrouwbare uitspraken te kunnen doen. Er zijn daarvoor maximaal vijfentwintig patiënten nodig,’ aldus Bos. ‘We weten op dit moment natuurlijk nog niet precies wat we hiervan mogen verwachten. Maar het is niet waarschijnlijk dat alle patiënten zullen genezen.’ Toch is Bos hoopvol gestemd. ‘Diep in mijn hart reken ik er eigenlijk een beetje op, dat de studie iets positiefs gaat opleveren,’ zegt hij. Hij is in ieder geval al druk bezig om financiële middelen te zoeken voor de vervolgstudies die hij wil uitvoeren als de huidige studie een gunstig resultaat heeft. De volgende stap zal dan zijn, dat patiënten gelijktijdig met een haplotransplantatie extra nk-cellen krijgen van hun eigen haploidentieke donor. Cellen dus, die eerst in de bioreactor zijn vermeerderd en bewerkt. En, afhankelijk van wat daaruit komt, zal stap drie een onderzoek zijn naar het effect van uitsluitend opgekweekte nk-donorcellen, zònder een stamceltransplantatie. ‘Pas als dat goed uitpakt, kunnen we ervan uitgaan, dat nk-donorcellen een goede aanvulling zijn op de bestaande behandelingen tegen multipel myeloom.’

Behalve het onderzoek van Bos in Maastricht met nk-donorcellen tegen multipel myeloom lopen er elders in Nederland en wereldwijd ook andere studies met nk-cellen. De meeste aandacht gaat uit naar de toepassing van nk-donorcellen tegen acute myeloïde leukemie, met als de doel de laatste leukemiecellen uit de weg te ruimen die eerdere behandelingen hebben overleefd. Bij een deel van de patiënten verdwenen de laatste leukemiecellen inderdaad uit het bloed, maar niet bij iedereen. En het is nog niet bekend of de leukemie ook op termijn wegblijft.

Denkt Bos dat nk-donorcellen kanker definitief de das om zullen doen? ‘Dat zou natuurlijk prachtig zijn, maar nee, dat denk ik eerlijk gezegd niet. Ik zie de bestrijding van kanker als een muur die steentje voor steentje moet worden opgebouwd. Ik hoop dat de behandeling met nk-donorcellen één van de steentjes van die muur kan zijn.’

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Hematon Magazine 12, december 2016.

Reageren? Heel graag. Hou er rekening mee dat het soms even duurt, voordat je reactie hier te zien is.

Dit bericht is geplaatst in De dokters en wij. Bookmark de permalink.